Asuhan Keperawatan

A.Pendahuluan
Saat ini, sekitar 1,5 juta orang di dunia hidup dengan limfoma maligna terutama tipe LNH, dan dalam setahun sekitar 300 ribu orang meninggal karena penyakit ini. Dari tahun ke tahun, jumlah penderita penyakit ini juga terus meningkat. Sekadar gambaran, angka kejadian LNH telah meningkat 80 persen dibandingkan angka tahun 1970-an. Data juga menunjukkan, penyakit ini lebih banyak terjadi pada orang dewasa dengan angka tertinggi pada rentang usia antara 45 sampai 60 tahun. Makin tua umur, makin tinggi risiko terkena penyakit ini. Tapi secara umum, LNH bisa menyerang semua usia, mulai dari anak-anak sampai orang tua. Sementara dari sisi jenis kelamin, kasus LNH lebih sering ditemukan pada pria ketimbang wanita.Di Indonesia, limfoma merupakan jenis kanker nomor enam yang paling sering ditemukan (www.compas.com)
Sistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Cairan limfatik adalah cairan putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik. Ada dua macam sel limfosit yaitu: Sel B dan Sel T. Sel B membantu melindungi tubuh melawan bakteri dengan jalan membuat antibodi yang menyerang dan memusnahkan bakteri.


B.Pengertian Limfoma maligna
Limfoma (kanker kelenjar getah bening) merupakan bentuk keganasan dari sistem limfatik yaitu sel-sel limforetikular seperti sel B, sel T dan histiosit sehingga muncul istilah limfoma malignum (maligna = ganas).
Dalam kondisi normal, sel limfosit merupakan salah satu sistem pertahanan tubuh. Sementara sel limfosit yang tidak normal (limfoma) bisa berkumpul di kelenjar getah bening dan menyebabkan pembengkakan. Sel limfosit ternyata tak cuma beredar di dalam pembuluh limfe, sel ini juga beredar ke seluruh tubuh di dalam pembuluh darah karena itulah limfoma bisa juga timbul di luar kelenjar getah bening. Dalam hal ini, yang tersering adalah di limpa dan sumsum tulang. Selain itu, bisa juga timbul di organ lain seperti perut, hati, dan otak.
C.Klasifikasi
Ada dua jenis penyakit yang termasuk limfoma malignum yaitu penyakit Hodgkin (PH) dan limfoma non Hodgkin (LNH). Keduanya memiliki gejala yang mirip. Perbedaannya dibedakan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi dimana pada PH ditemukan sel Reed Sternberg, dan sifat LNH lebih agresif







Perbedaan Gejala Klinis antara LNH dan PH

LNH
PH
Pola kelenjar getah bening yang terlibat
Sentrifugal; KGB yang terlibat lebih luas
Sentripetal; KGB yang terlibat setempat-setempat (terlokalisasi); KGB aksila adalah yang paling sering terkena

Sifat kelenjar getah bening
Keras dan berbatas tegas
Kenyal
Cincin Waldeyer, KGB epitroklear, traktus gastrointestinal dan testis
+
-
KGB Abdomen
+
- ; kecuali pada penderita PH jenis sel B dan usia lanjut
KGB mediastinum
< 20% pasien
> 50% pasien
Sumsum tulang
+
-
Hati
+ ; terutama pada tipe limfoma folikuler
-

D.Etiologi
Penyebab pasti belum diketahui. Empat kemungkinan penyebabnya adalah: faktor keturunan, kelainan sistem kekebalan, infeksi virus atau bakteria (HIV, virus human T-cell leukemia/lymphoma (HTLV), Epstein-Barr virus (EBV), Helicobacter Sp) dan toksin lingkungan (herbisida, pengawet dan pewarna kimia).
E.Patofisiologi Dan Gambaran Klinis
Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ tubuh yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal).
Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa.
Beberapa penderita mengalami demam Pel-Ebstein, dimana suhu tubuh meninggi selama beberapa hari yang diselingi dengan suhu normal atau di bawah normal selama beberapa hari atau beberapa minggu. Gejala lainnya timbul berdasarkan lokasi pertumbuhan sel-sel limfoma. Terdapat 3 gejala spesifik pada Limfoma antar lain:
1.Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oC
2.Sering keringat malam
3.Kehilangan berat badan lebih dari 10% dalam 6 bulan
F.Klasifikasi Patologi
Klasifikasi patologi limfoma telah mengalami perubahan selama bertahun-tahun. Pada tahun 1956 klasifikasi Rappaport mulai diperkenalkan. Rappaport membagi limfoma menjadi tipe nodular dan difus kemudian subtipe berdasarkan pemeriksaan sitologi. Modifikasi klasifikasi ini terus berlanjut hingga pada tahun 1982 muncul klasifikasi Working Formulation yang membagi limfoma menjadi keganasan rendah, menengah dan tinggi berdasarkan klinis dan patologis. Seiring dengan kemajuan imunologi dan genetika maka muncul klasifikasi terbaru pada tahun 1982 yang dikenal dengan Revised European-American classification of Lymphoid Neoplasms (REAL classification). Meskipun demikian, klasifikasi Working Formulation masih menjadi pedoman dasar untuk menentukan diagnosis, pengobatan, dan prognosis
Klasifikasi Patologi Berdasarkan Working Formulation
Keganasan rendah

Limfoma malignum, limfositik kecil
Limfoma malignum, folikular, didominasi sel berukuran kecil cleaved
Limfoma malignum, folikular, campuran sel berukuran kecil cleaved dan besar
Keganasan menengah

Limfoma malignum, folikular, didominasi sel berukuran besar
Limfoma malignum, difus, sel berukuran kecil
Limfoma malignum, difus, campuran sel berukuran kecil dan besar
Limfoma malignum, difus, sel berukuran besar

Keganasan tinggi

Limfoma malignum, sel imunoblastik berukuran besar
Limfoma malignum, sel limfoblastik
Limfoma malignum, sel berukuran kecil noncleaved

Lain-lain

Komposit
Mikosis fungoides
Histiosit
Ekstamedular plasmasitoma
Tidak terklasifikasi

G.Stadium limfoma maligna
Penyebaran Limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut.
1.Stadium I : Penyebaran Limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening.
2.Stadium II : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut.
3.Stadium III : Penyebaran Limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut.
4.Stadium IV : Penyebaran Limfoma selain pada kelenjar getah bening setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak
H.Pemeriksaan Diagnosis
Untuk mendeteksi limfoma harus dilakukan biopsi dari kelenjar getah bening yang terkena, untuk menemukan adanya sel Reed-Sternberg. Untuk mendeteksi Limfoma memerlukan pemeriksaan seperti sinar-X, CT scan, PET scan, biopsi sumsum tulang dan pemeriksaan darah. Biopsi atau penentuan stadium adalah cara mendapatkan contoh jaringan untuk membantu dokter mendiagnosis Limfoma. Ada beberapa jenis biopsy untuk mendeteksi limfoma maligna:
1.Biopsi kelenjar getah bening, jaringan diambil dari kelenjar getah bening yang membesar
2.Biopsi aspirasi jarum-halus, jaringan diambil dari kelenjar getah bening dengan jarum suntik. Ini kadang-kadang dilakukan untuk memantau respon terhadap pengobatan.
3.Biopsi sumsum tulang di mana sumsum tulang diambil dari tulang panggul untuk melihat apakah Limfoma telah melibatkan sumsum tulang.
I.Penatalaksanaan
Pengobatan pada Limfoma Non Hodgkin dapat dilakukan melalui beberapa cara, sesuai dengan diagnosis dari beberapa faktor seperti apakah pernah kambuh, stadium berapa, umur, kondisi badan, kebutuhan dan keinginan pasien. Secara garis besar penyembuhan terjadi sekitar 93%, membuat penyakit ini sebagai salah satu kanker yang paling dapat disembuhkan.
Penatalaksanaan Berdasarkan Tipe Keganasan dan Stadium

Stadium I dan II
Stadium III dan IV
Keganasan Rendah
Rekomendasi:
Radioterapi lapangan terbatas (involvement field radiation therapy)





Alternatif:
Kombinasi terapi (dengan kemoterapi)
Rekomendasi:
Asimtomatik atau ukuran tumor kecil:
Observasi dan deferred
Simtomatik atau ukuran tumor besar:
Kombinasi kemoterapi dengan tanpa interferon

Alternatif:
Asimtomatik atau bulk kecil:
Kemoterapi regimen tunggal
Total-body irradiation
Keganasan Menengah/Tinggi
Rekomendasi:
Kemoterapi CHOP diikuti dengan involved-field radiation therapy
Rekomendasi:
Kemoterapi CHOP
Radiasi adjuvan atau profilaksis
Profilaksis kraniospinal













PATHWAYS







Kelenjar getah bening (nodal)


Diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal)

Mendesak jaringan sekitar
Mendesak Sel syaraf
Mendesak Pembuluh darah











ASUHAN KEPERAWATAN LOMFOMA MALIGNA

A.PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Gejala pada Limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, tidak terasa nyeri, mudah digerakkan (pada leher, ketiak atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai Limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan Limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa.
Pada pengkajian data yang dapat ditemukan pada pasien Limfoma antara lain :
1.Data subyektif
a.Demam berkepanjangan dengan suhu lebih dari 38 oC
b.Sering keringat malam
c.Cepat merasa lelah
d.Badan lemah
e.Mengeluh nyeri pada benjolan
f.Nafsu makan berkurang
g.Intake makan dan minum menurun, mual, muntah
2.Data Obyektif
a.Timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan pada leher, ketiak atau pangkal paha
b.Wajah pucat
B.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi dan malnutrisi
2.Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi
3.Nyeri berhubungan dengan interupsi sel saraf
4.Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen terhadap perdaharan
5.Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan massa tumor mendesak ke jaringan luar
6.Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.
7.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.
8.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah dan intake yang kurang
9.Perubahan kenyamanan berhubungan dengan mual, muntah
10.Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, pengobatan dan perawatan
11.Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber


C.RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
1.Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap inflamasi
a.Tujuan : suhu badan dalam batas normal ( 36 – 37,5ºC)
b.Intervensi :
Observasi suhu tubuh pasien
Rasional : dengan memantau suhu diharapkan diketahui keadaan sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.
Anjurkan dan berikan banyak minum (sesuai kebutuhan cairan anak menurut umur)
Rasional : dengan banyak minum diharapkan dapat membantu menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh.
Berikan kompres hangat pada dahi, aksila, perut dan lipatan paha.
Rasional : kompres dapat membantu menurunkan suhu tubuh pasien secara konduksi.
Anjurkan untuk memakaikan pasien pakaian tipis, longgar dan mudah menyerap keringat.
Rasional : Dengan pakaian tersebut diharapkan dapat mencegah evaporasi sehingga cairan tubuh menjadi seimbang.
Kolaborasi dalam pemberian antipiretik.
Rasional : antipiretik akan menghambat pelepasan panas oleh hipotalamus.
2.Nyeri berhubungan dengan interupsi sel saraf
a.Tujuan : nyeri berkurang
b.Intervensi :
Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non verbal setiap 6 jam
Rasional : menentukan tindak lanjut intervensi.
Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan tiap 6 jam
Rasional : nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah meningkat, nadi, pernafasan meningkat
Terapkan tehnik distraksi (berbincang-bincang)
Rasional : mengalihkan perhatian dari rasa nyeri
Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) dan sarankan untuk mengulangi bila merasa nyeri
Rasional : relaksasi mengurangi ketegangan otot-otot sehingga mengurangi penekanan dan nyeri.
Beri dan biarkan pasien memilih posisi yang nyaman
Rasional : mengurangi keteganagan area nyeri.
Kolaborasi dalam pemberian analgetika.
Rasional : analgetika akan mencapai pusat rasa nyeri dan menimbulkan penghilangan nyeri.
3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.
a.Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
b.Intervensi :
Beri makan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total
Timbang BB sesuai indikasi
Rasional : berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, evaluasi keadequatan rencana nutrisi
Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan bervariasi
Rasional : meningkatkan keinginan pasien untuk makan sehingga kebutuhan kalori terpenuhi
Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
Rasional : suasana yang nyaman membantu pasien untuk meningkatkan keinginan untuk makan
Beri HE tentang manfaat asupan nutrisi
Rasional : makanan menyediakan kebutuhan kalori untuk tubuh dan dapat membantu proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh
4.Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan.
a.Tujuan : aktivitas dapat ditingkatkan
b.Intervensi :
Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda-tanda vital selama dan setelah aktivitas
Rasional : menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi
Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ADL
Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen
Libatkan keluarga dalam perawatan pasien
Rasional : membantu dan memenuhi ADL pasien
Beri aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay dan kebutuhan oksigen).
5.Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, pengobatan dan perawatan
a.Tujuan : pasien tidak cemas/berkurang
b.Intervensi
Kaji dan pantau tanda ansietas yang terjadi
Rasional ketakutan dapat terjadi karena kurangnya informasi tentang prosedur yang akan dilakukan, tidak tahu tentang penyakit dan keadaannya
Jelaskan prosedur tindakan secara sederhana sesuai tingkat pemahaman pasien.
Rasional : memberikan informasi kepada pasien tentang prosedur tindakan akan meningkatkan pemahaman pasien tentang tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalahnya
Diskusikan ketegangan dan harapan pasien.
Rasional : untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasien
Perkuat faktor-faktor pendukung untuk mengurangi ansiates.
Rasional : untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasien
D.Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien dengan limfoma maligna dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah dibuat
E.Evaluasi
Setelah dilakukan pelaksanaan tindakan keperawatan hasil yang diharapkan adalah :
1.Suhu badan dalam batas normal ( 36 – 37,5ºc)
2.Nyeri berkurang
3.kebutuhan nutrisi terpenuhi
4.Aktivitas dapat ditingkatkan/ADL pasien terpenuhi
5.Pasien tidak cemas/berkurang

1.Pengertian

Sindrom Nefrotik adalah Status klinis yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan protein urinaris yang massif (Donna L. Wong, 2004).
Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh injuri glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik; proteinuria, hipoproteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema (Suriadi dan Rita Yuliani, 2001).
Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria massif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml) yang disertai atau tidak disertai dengan edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002).
Berdasarkan pengertian diatas maka penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa Sindrom Nefrotik pada anak merupakan kumpulan gejala yang terjadi pada anak dengan karakteristik proteinuria massif hipoalbuminemia, hiperlipidemia yang disertai atau tidak disertai edema dan hiperkolestrolemia.

2.Anatomi fisiologi

a.Anatomi
Ginjal merupakan salah satu bagian saluran kemih yang terletak retroperitoneal dengan panjang lebih kurang 11-12 cm, disamping kiri kanan vertebra.
Pada umumnya, ginjal kanan lebih rendah dari ginjal kiri oleh karena adanya hepar dan lebih dekat ke garis tengah tubuh. Batas atas ginjal kiri setinggi batas atas vertebra thorakalis XII dan batas bawah ginjal setinggi batas bawah vertebra lumbalis III.
Pada fetus dan infan, ginjal berlobulasi. Makin bertambah umur, lobulasi makin kurang sehingga waktu dewasa menghilang.
Parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Medula terdiri atas piramid-piramid yang berjumlah kira-kira 8-18 buah, rata-rata 12 buah. Tiap-tiap piramid dipisahkan oleh kolumna bertini. Dasar piramid ini ditutup oleh korteks, sedang puncaknya (papilla marginalis) menonjol ke dalam kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu menjadi kaliks mayor yang berjumlah 2 atau 3 ditiap ginjal. Kaliks mayor/minor ini bersatu menjadi pelvis renalis dan di pelvis renalis inilah keluar ureter.
Korteks sendiri terdiri atas glomeruli dan tubili, sedangkan pada medula hanya terdapat tubuli. Glomeruli dari tubuli ini akan membentuk Nefron. Satu unit nefron terdiri dari glomerolus, tubulus proksimal, loop of henle, tubulus distal (kadang-kadang dimasukkan pula duktus koligentes). Tiap ginjal mempunyai lebih kurang 1,5-2 juta nefron berarti pula lebih kurang 1,5-2 juta glomeruli.
Pembentukan urin dimulai dari glomerulus, dimana pada glomerulus ini filtrat dimulai, filtrat adalah isoosmotic dengan plasma pada angka 285 mosmol. Pada akhir tubulus proksimal 80 % filtrat telah di absorbsi meskipun konsentrasinya masih tetap sebesar 285 mosmol. Saat infiltrat bergerak ke bawah melalui bagian desenden lengkung henle, konsentrasi filtrat bergerak ke atas melalui bagian asenden, konsentrasi makin lama makin encer sehingga akhirnya menjadi hipoosmotik pada ujung atas lengkung. Saat filtrat bergerak sepanjang tubulus distal, filtrat menjadi semakin pekat sehingga akhirnya isoosmotic dengan plasma darah pada ujung duktus pengumpul. Ketika filtrat bergerak turun melalui duktus pengumpul sekali lagi konsentrasi filtrat meningkat pada akhir duktus pengumpul, sekitar 99% air sudah direabsorbsi dan hanya sekitar 1% yang diekskresi sebagai urin atau kemih (Price,2001 : 785).
b.Fisiologi ginjal
Telah diketahui bahwa ginjal berfungsi sebagai salah satu alat ekskresi yang sangat penting melalui ultrafiltrat yang terbentuk dalam glomerulus. Terbentuknya ultrafiltrat ini sangat dipengaruhi oleh sirkulasi ginjal yang mendapat darah 20% dari seluruh cardiac output.
1)Faal glomerolus
Fungsi terpenting dari glomerolus adalah membentuk ultrafiltrat yang dapat masuk ke tubulus akibat tekanan hidrostatik kapiler yang lebih besar dibanding tekanan hidrostatik intra kapiler dan tekanan koloid osmotik. Volume ultrafiltrat tiap menit per luas permukaan tubuh disebut glomerula filtration rate (GFR). GFR normal dewasa : 120 cc/menit/1,73 m2 (luas pemukaan tubuh). GFR normal umur 2-12 tahun : 30-90 cc/menit/luas permukaan tubuh anak.
2)Faal Tubulus
Fungsi utama dari tubulus adalah melakukan reabsorbsi dan sekresi dari zat-zat yang ada dalam ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Sebagaimana diketahui, GFR : 120 ml/menit/1,73 m2, sedangkan yang direabsorbsi hanya 100 ml/menit, sehingga yang diekskresi hanya 1 ml/menit dalam bentuk urin atau dalam sehari 1440 ml (urin dewasa).

Pada anak-anak jumlah urin dalam 24 jam lebih kurang dan sesuai dengan umur :
a)1-2 hari : 30-60 ml
b)3-10 hari : 100-300 ml
c)10 hari-2 bulan : 250-450 ml
d)2 bulan-1 tahun : 400-500 ml
e)1-3 tahun : 500-600 ml
f)3-5 tahun : 600-700 ml
g)5-8 tahun : 650-800 ml
h)8-14 tahun : 800-1400 ml
3)Faal Tubulus Proksimal
Tubulus proksimal merupakan bagian nefron yang paling banyak melakukan reabsorbsi yaitu ± 60-80 % dari ultrafiltrat yang terbentuk di glomerolus. Zat-zat yang direabsorbsi adalah protein, asam amino dan glukosa yang direabsorbsi sempurna. Begitu pula dengan elektrolit (Na, K, Cl, Bikarbonat), endogenus organic ion (citrat, malat, asam karbonat), H2O dan urea. Zat-zat yang diekskresi asam dan basa organik.
4)Faal loop of henle
Loop of henle yang terdiri atas decending thick limb, thin limb dan ascending thick limb itu berfungsi untuk membuat cairan intratubuler lebih hipotonik.
5)Faal tubulus distalis dan duktus koligentes
Mengatur keseimbangan asam basa dan keseimbangan elektrolit dengan cara reabsorbsi Na dan H2O dan ekskresi Na, K, Amonium dan ion hidrogen. (Rauf, 2002 : 4-5).

3.Etiologi

Sebab pasti belum diketahui. Umunya dibagi menjadi :

a.Sindrom nefrotik bawaan
Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi fetomaternal
b.Sindrom nefrotik sekunder
Disebabkan oleh parasit malaria, penyakit kolagen, glomerulonefritis akut, glomerulonefrits kronik, trombosis vena renalis, bahan kimia (trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, raksa), amiloidosis, dan lain-lain.
c.Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)
(Arif Mansjoer,2000 :488)

4.Insiden

a.Insidens lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.
b.Mortalitas dan prognosis anak dengan sindrom nefrotik bervariasi berdasarkan etiologi, berat, luas kerusakan ginjal, usia anak, kondisi yang mendasari, dan responnya trerhadap pengobatan
c.Sindrom nefrotik jarang menyerang anak dibawah usia 1 tahun
d.Sindrom nefrotik perubahan minimal (SNPM) menacakup 60 – 90 % dari semua kasus sindrom nefrotik pada anak
e.Angka mortalitas dari SNPM telah menurun dari 50 % menjadi 5 % dengan majunya terapi dan pemberian steroid.
f.Bayi dengan sindrom nefrotik tipe finlandia adalah calon untuk nefrektomi bilateral dan transplantasi ginjal. (Cecily L Betz, 2002)

5.Patofisiologi

a.Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Lanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskuler berpindah ke dalam interstitial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hypovolemi.
b.Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin – angiotensin dan peningkatan sekresi anti diuretik hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang kemudian terjadi retensi kalium dan air. Dengan retensi natrium dan air akan menyebabkan edema.
c.Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin dan penurunan onkotik plasma
d.Adanya hiper lipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipopprtein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein, dan lemak akan banyak dalam urin (lipiduria)
e.Menurunya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebabkan oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia, atau defesiensi seng. (Suriadi dan Rita yuliani, 2001 :217)

6.Manifestasi klinik

a.Manifestasi utama sindrom nefrotik adalah edema. Edema biasanya bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstermitas bawah.
b.Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa
c.Pucat
d.Hematuri
e.Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus.
f.Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen, berat badan meningkat dan keletihan umumnya terjadi.
g.Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang), (Betz, Cecily L.2002 : 335 ).

7.Pemeriksaan diagnostik

a.Uji urine
1)Protein urin – meningkat
2)Urinalisis – cast hialin dan granular, hematuria
3)Dipstick urin – positif untuk protein dan darah
4)Berat jenis urin – meningkat
b.Uji darah
1)Albumin serum – menurun
2)Kolesterol serum – meningkat
3)Hemoglobin dan hematokrit – meningkat (hemokonsetrasi)
4)Laju endap darah (LED) – meningkat
5)Elektrolit serum – bervariasi dengan keadaan penyakit perorangan.
c.Uji diagnostik
Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin (Betz, Cecily L, 2002 : 335).

8.Penatalaksanaan Medik

a.Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang lebih 1 gram/hari secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dan menghindar makanan yang diasinkan. Diet protein 2 – 3 gram/kgBB/hari
b.Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hididroklortiazid (25 – 50 mg/hari), selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik dan kehilangan cairan intravaskuler berat.
c.Pengobatan kortikosteroid yang diajukan Internasional Coopertive Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), sebagai berikut :
1)Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari luas permukaan badan (1bp) dengan maksimum 80 mg/hari.
2)Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hari/1bp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari. Bila terdapat respon selama pengobatan, maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu
d.Cegah infeksi. Antibiotik hanya dapat diberikan bila ada infeksi
e.Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital
(Arif Mansjoer,2000)

9.Komplikasi

a.Infeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah akibat hipoalbuminemia.
b.Shock : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (< 1 gram/100ml) yang menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan shock.
c.Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi peninggian fibrinogen plasma.
d.Komplikasi yang bisa timbul adalah malnutrisi atau kegagalan ginjal.
(Rauf, .2002 : .27-28).

Konsep Dasar Keperawatan

Asuhan Keperawatan dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan untuk meningkatkan, mencegah dan memulihkan kesehatan.
Proses Keperawatan merupakan susunan metode pemecahan masalah yang meliputi pengkajian keperawatan, identifikasi/analisa maslah (diagnosa Keperawatan), perencanaan, implementasi dan evaluasi yang masing-masing berkesinambungan serta memerlukan kecakapan keterampilan profesional tenaga keperawatan (Hidayat,2004)

1.Pengkajian.
Pengkajian merupakan langkah awal dari tahapan proses keperawatan. Dalam mengkaji, harus memperhatikan data dasar pasien. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian.
Pengkajian yang perlu dilakukan pada klien anak dengan sindrom nefrotik (Donna L. Wong,200 : 550) sebagai berikut :
a.Lakukan pengkajian fisik termasuk pengkajian luasnya edema
b.Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat, terutama yang berhubungan dengan penambahan berat badan saat ini, disfungsi ginjal.
c.Observasi adanya manifestasi sindrom nefrotik :
1) Penambahan berat badan
2) Edema
3) Wajah sembab :
a)Khususnya di sekitar mata
b)Timbul pada saat bangun pagi
c)Berkurang di siang hari
4) Pembengkakan abdomen (asites)
5) Kesulitan pernafasan (efusi pleura)
6) Pembengkakan labial (scrotal)
7) Edema mukosa usus yang menyebabkan :
a)Diare
b)Anoreksia
c)Absorbsi usus buruk
8) Pucat kulit ekstrim (sering)
9) Peka rangsang
10) Mudah lelah
11) Letargi
12) Tekanan darah normal atau sedikit menurun
13) Kerentanan terhadap infeksi
14) Perubahan urin :
a)Penurunan volume
b)Gelap
c)Berbau buah
d.Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian, misalnya analisa urine akan adanya protein, silinder dan sel darah merah; analisa darah untuk protein serum (total, perbandingan albumin/globulin, kolesterol), jumlah darah merah, natrium serum.
2.Penyimpanan Kebutuhan Dasar Manusia
3.Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
a.Kelebihan volume cairan (total tubuh) berhubungan dengan akumulasi cairan dalam jaringan dan ruang ketiga.
1)Tujuan
Pasien tidak menunjukkan bukti-bukti akumulasi cairan (pasien mendapatkan volume cairan yang tepat)
2)Intervensi
b)Kaji masukan yang relatif terhadap keluaran secara akurat.
Rasional : perlu untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan.
c)Timbang berat badan setiap hari (ataui lebih sering jika diindikasikan).
Rasional : mengkaji retensi cairan
d)Kaji perubahan edema : ukur lingkar abdomen pada umbilicus serta pantau edema sekitar mata.
Rasional : untuk mengkaji ascites dan karena merupakan sisi umum edema.
e)Atur masukan cairan dengan cermat.
Rasional : agar tidak mendapatkan lebih dari jumlah yang dibutuhkan
f)Pantau infus intra vena
Rasional : untuk mempertahankan masukan yang diresepkan
g)Berikan kortikosteroid sesuai ketentuan.
Rasional : untuk menurunkan ekskresi proteinuria
h)Berikan diuretik bila diinstruksikan.
Rasional : untuk memberikan penghilangan sementara dari edema.
b.Resiko tinggi kekurangan volume cairan (intravaskuler) berhubungan dengan kehilangan protein dan cairan, edema
1)Tujuan
Klien tidak menunjukkan kehilangan cairan intravaskuler atau shock hipovolemik yang diyunjukkan pasien minimum atau tidak ada
2)Intervensi
a)Pantau tanda vital
Rasional : untuk mendeteksi bukti fisik penipisan cairan
b)Kaji kualitas dan frekwensi nadi
Rasional : untuk tanda shock hipovolemik
c)Ukur tekanan darah
Rasional : untuk mendeteksi shock hipovolemik
d)Laporkan adanya penyimpangan dari normal
Rasional : agar pengobatan segera dapat dilakukan
c.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, kelebihan beban cairan cairan, kelebihan cairan.
1)Tujuan
Tuidak menunjukkan adanya bukti infeksi
2)Intervensi
a)Lindungi anak dari kontak individu terinfeksi
Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif
b)Gunakan teknik mencuci tangan yang baik
Rasional : untuk memutus mata rantai penyebar5an infeksi
c)Jaga agar anak tetap hangat dan kering
Rasiona;l : karena kerentanan terhadap infeksi pernafasan
d)Pantau suhu.
Rasional : indikasi awal adanya tanda infeksi
e)Ajari orang tua tentang tanda dan gejala infeksi
Rasional : memberi pengetahuan dasar tentang tanda dan gejala infeksi
d.Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan tubuh.
1)Tujuan
Kulit anak tidak menunjukkan adanya kerusakan integritas : kemerahan atau iritasi
2)Intervensi
a)Berikan perawatan kulit
Rasional : memberikan kenyamanan pada anak dan mencegah kerusakan kulit
b)Hindari pakaian ketat
Rasional : dapat mengakibatkan area yang menonjol tertekan
c)Bersihkan dan bedaki permukaan kulit beberapa kali sehari
Rasional : untuk mencegah terjadinya iritasi pada kulit karena gesekan dengan alat tenun
d)Topang organ edema, seperti skrotum
Rasional : unjtuk menghilangkan aea tekanan
e)Ubah posisi dengan sering ; pertahankan kesejajaran tubuh dengan baik
Rasional : karena anak dengan edema massif selalu letargis, mudah lelah dan diam saja
f)Gunakan penghilang tekanan atau matras atau tempat tidur penurun tekanan sesuai kebutuhan
Rasional : untuk mencegah terjadinya ulkus
e.Perubahan nutrisi ; kurang dari kebtuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan
1)Tujuan
Pasien mendapatkan nutrisi yang optimal
2)Intervensi
a)Beri diet yang bergizi
Rasional : membantu pemenuhan nutrisi anak dan meningkatkan daya tahan tubuh anak
b)Batasi natrium selama edema dan trerapi kortikosteroid
Rasinal : asupan natrium dapat memperberat edema usus yang menyebabkan hilangnya nafsu makan anak
c)Beri lingkungan yang menyenangkan, bersih, dan rileks pada saat makan
Rasional : agar anak lebih mungkin untuk makan
d)Beri makanan dalam porsi sedikit pada awalnya
Rasional : untuk merangsang nafsu makan anak
e)Beri makanan spesial dan disukai anak
Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan
f)Beri makanan dengan cara yang menarik
Raional : untuk menrangsang nafsu makan anak
f.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan
1)Tujuan
Agar dapat mengespresikan perasaan dan masalah dengan mengikutin aktivitas yang sesuai dengan minat dan kemampuan anak.
2)Intervensi
a)Gali masalah dan perasaan mengenai penampilan
Rasional : untuk memudahkan koping
b)Tunjukkan aspek positif dari penampilan dan bukti penurunan edema
Rasional : meningkatkan harga diri klien dan mendorong penerimaan terhadap kondisinya
c)Dorong sosialisasi dengan individu tanpa infeksi aktif
Rasional : agar anak tidak merasa sendirian dan terisolasi
d)Beri umpan balik posisitf
Rasional : agar anak merasa diterima
g.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan
1)Tujuan
Anak dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuan dan mendapatkan istirahat dan tidur yang adekuat
2)Intervensi
a)Pertahankan tirah baring awal bila terjadi edema hebat
Rasional : tirah baring yang sesuai gaya gravitasi dapat menurunkan edema
b)Seimbangkan istirahat dan aktifitas bila ambulasi
Rasional : ambulasi menyebabkan kelelahan
c)Rencanakan dan berikan aktivitas tenang
Rasional : aktivitas yang tenang mengurangi penggunaan energi yang dapat menyebabkan kelelahan
d)Instruksikan istirahat bila anak mulai merasa lelah
Rasional : mengadekuatkan fase istirahat anak
e)Berikan periode istirahat tanpa gangguan
Rasional : anak dapat menikmati masa istirahatnya

h.Perubahan proses keluarga berhubungan dengan anak yang menderita penyakit serius
1)Tujuan
Pasien (keluarga) mendapat dukungan yang adekuat
2)Intervensi
a)Kenali masalah keluarga dan kebutuhan akan informasi, dukungan
Rasional : mengidentifikasi kebuutuhan yang dibutuhkan keluarga
b)Kaji pemahaman keluarga tentang diagnosa dan rencana perawatan
Rasional : keluarga akan beradaptasi terhadap segala tindakan keperawatan yang dilakukan
c)Tekankan dan jelaskan profesional kesehatan tentang kondisi anak, prosedur dan terapi yang dianjurkan, serta prognosanya
Rasional : agar keluarga juga mengetahui masalah kesehatan anaknya
d)Gunakan setiap kesempatan untuk meningkatkan pemahaman keluarga Keluarga tentang penyakit dan terapinya
Rasional : mengoptimalisasi pendidikan kesehatan terhadap
e)Ulangi informasi sesering mungkin
Rasional : untuk memfasilitasi pemahaman
f)Bantu keluarga mengintrepetasikan perilaku anak serta responnya
Rasional : keluarga dapat mengidentifikasi perilaku anak sebagai orang yang terdekat dengan anak
g)Jangan tampak terburu-buru, bila waktunya tidak tepat
Rasional : mempermantap rencana yang telah disusun sebelumnya. (Donna L Wong,2004 : 550-552).

Sumber:
1.Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. 2002.Keperawatan Pediatrik, Edisi 3,EGC : Jakarta
2.Mansjoer Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2, Media Aesculapius : Jakarta
3.Rauf , Syarifuddin, 2002, Catatan Kuliah Nefrologi Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK UH : Makssar
4.Smeltzer, Suzanne C, 2001, Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, edisi 8, Volume 2, EGC : Jakarta
5.Suriadi & Rita Yuliani, 2001, Asuhan Keperawatan Anak, Edisi 1, Fajar Interpratama : Jakarta
6.Wong,L. Donna, 2004, Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik, Edisi 4, EGC : Jakarta

Definisi
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis.


Patofisiologi
Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.
Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel. Eksudat yang dibentuk akan menyebar, baik ke kranial maupun ke saraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya, dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus.


Etiologi
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.


Meningitis Bakteri
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.


Meningitis Virus
Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti; gondok, herpez simplek dan herpez zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.




Pencegahan
Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik faktor presdis posisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotik) walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah hilang.
Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. Untuk mengidentifikasi faktor atau janis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius.


Pengkajian Pasien dengan meningitis
Riwayat penyakit dan pengobatan
Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas, atau fraktur tulang tengkorak, dll.


Manifestasi Klinik
1. Pada awal penyakit, kelelahan, perubahan daya mengingat, perubahan tingkah laku.
2. Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor.
3. Sakit kepala
4. Sakit-sakit pada otot-otot
5. Reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata pasien
6. Adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI
7. Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese, hemiplegia, dan penurunan tonus otot.
8. Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis.
9. Nausea
10. Vomiting
11. Demam
12. Takikardia
13. Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia
14. Pasien merasa takut dan cemas.


Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa.
Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal.
Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi.
Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.


Pemeriksaan Radiografi
CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.


Pengobatan
Pengobatab biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai.

Untuk setiap mikroorganisme penyebab meningitis :

Antibiotik

Organisme
Penicilin G
Gentamicyn
Chlorampenikol
Pneumoccocci
Meningoccocci
Streptoccocci
Klebsiella
Pseudomonas
Proleus

Haemofilus Influenza

Terapi TBC
· Streptomicyn
· INH
· PAS

Micobacterium Tuber culosis


Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah :

Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan
• Pasien kembali pada,keadaan status neurologis sebelum sakit
• Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasil
• Tanda-tanda vital dalam batas normal
• Rasa sakit kepala berkurang
• Kesadaran meningkat
• Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

Rencana Tindakan











INTERVENSI

RASIONALISASI
Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal

Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.

Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik

Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor intake dan output

hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra, nausea yang menurunkan intake per oral
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.

Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava
Kolaborasi
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.


Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen

Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.


Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang.


Sakit kepala sehubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
Tujuan
Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteria evaluasi
• Pasien dapat tidur dengan tenang
• Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.



Rencana Tindakan








INTERVENSI

RASIONALISASI
Independent
Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang


Menurukan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata

Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati

Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort
Kolaborasi
Berikan obat analgesik


Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.


Potensial terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Rencana Tindakan








INTERVENSI

RASIONALISASI
Independent
monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya


Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.

Melindungi pasien bila kejang terjadi
Pertahankan bedrest total selama fae akut

Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadi
Kolaborasi
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.


Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.



DAFTAR KEPUSTAKAAN

• Donnad, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991
• Kapita Selekta Kedokteran FKUI, Media Aesculapius, 1982
• Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot Company, Philadelphia, 1984
• http://askep-askeb-kita.blogspot.com/

Kelebihan volume cairan

Definisi :

Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstisial.

Faktor yang berhubungan
Patofisiologis
Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulator
Gagal ginjal, akut atau kronik
Berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung
Infark miokard
Gagal jantung kongestif
Gagal jantung kiri
Penyakit katup
Takikardi/aritmia
Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotik koloid plasma rendah, retensi natrium
Penyakit hepar : Sirosis, Asites, Kanker
Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
Varikose vena
Penyakit vaskuler perifer
Flebitis kronis
Imobilitas
Tindakan
Berhubungan dengan retensi natrium dan air
Pemberian terapi kortikosteroid
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan kelebihan masukan natrium/cairan
Berhubungan dengan rendahnya masukan protein
Diet
Malnutrisi
Berhubungan dengan venostatis/pengumpulan venosa
Imobilitas
Bidai atau balutan yang kuat
Berdiri atau dududk dalam waktu yang lama
Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada ibu hamil
Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat
Mastektomi
Maturisional
(Lansia)
Berhubungan dengan kerusakan arus balik vena
Peningkatan resistensi dan penurunan efisiensi katup

Data mayor

Edema
Kulit menegang, mengkilap

Data minor

Masukan lebih banyak daripada haluaran
Sesak napas
Kenaikan berat badan

Kriteria hasil

Individu akan :
1. Mengungkapkan faktor-faktor penyebab dan metode-metode pencegahan edema
2. memperlihatkan penurunan edema perifer dan sakral.

Intervensi

1. Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan
2. Anjurkan individu untuk menurunkan masukan garam
3. Ajarkan individu untuk
a. Membaca label untuk kandungan natrium
b. Hindari makanan yang menyenangkan, makanan kaleng, dan makanan beku.
c. Masak tanpa garam dan gunakan bumbu-bumbu untuk menambah rasa (lemon, kemangi, mint)
d. Gunakan cuka mengganti garam untuk rasa sop, rebusan, dan lain-lain
4. Kaji adanya bukti-bukti venostatis pada bagian tergantung.
5. Jaga ekstremitas yang mengalami edema setinggi diatas jantung apabila mungkin (kecuali jika terdapat kontraindikasi oleh gagal jantung)
6. Instruksikan individu untuk menghindari celana yang terbuat dari kaos/korset, celana setinggi lutut, dan menyilangkan tungkai bawah dan latihan tetap meninggikan tungkai bila mungkin.
7. Untuk drainase yang tidak adekuat :
a. Jaga ekstremitas ditinggikan diatas bantal
b. Ukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit
c. Jangan memberi suntikan atau memasukan cairan intravena pada lengan yang sakit.
d. Lindungi lengan yang sakit dari cedera.
e. Anjurkan individu untuk menghindari deterjen yang kuat, membawa kantong yang berat, merokok, mencederai kulit ari atau bintil pada kuku, meraih kedalam oven yang panas, menggunakan perhiasan atau jam tangan, atau menggunakan bando.
f. Peringatkan individu untuk menemui dokter jika lengan menjadi merah, bengkak, atau keras lain dari biasa.
8. Lindungi lengan yang edema dari cedera.

Kekurangan volume cairan

Definisi

Keadaan dimana seorang individu yang tidak menjalani masa puasa atau berisiko mengalami dehidrasi vaskular, interstisial, atau intravaskular.

Faktor yang berhubungan :

Patofisiologi

Berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan
Diabetes yang tak terkontrol.
Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan dengan jalan evaporatif karena luka bakar
Berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan
Demam
Drainase abnormal
Peritonitis
Diare
Situasional

Berhubungan dengan mual/muntah
Berhubungan dengan menurunnya motivasi untuk minum cairan
Depresi
Keletihan
Berhubungan dengan masalah diet
Berhubungan dengan makanan melalui selang dengan terlarut yang tinggi
Berhubungan dengan kesulitan menelan atau makan sendiri
Nyeri mulut, nyeri tenggorokan
Berhubungan dengan panas/sinar matahari yang berlebihan, kekeringan.
Berhubungan dengan kehilangan melalui :
Kateter indwelling
Drein
Berhubungan dengan ketidakcukupan cairan untuk upaya olahraga atau kondisi cuaca.
Berhubungan dengan penggunaan yang berlebihan dari:
Laksatif atau enema
Diuretik atau alkohol.
Maturisional
(Bayi/anak)
Berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh
Penurunan penerimaan cairan
Penurunan pemekatan urine
(Lansia)
Berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh
Penurunan penerimaan cairan
Penurunan sensasi haus

Data mayor

Ketidakcukupan masukan cairan oral
Keseimbangan negatif antara masukan dan haluaran
Penurunan berat badan
Kulit/membran mukosa kering

Data minor

Peningkatan natriun serum
Penurunan haluaran urine atau haluaran berlebihan
Urine memekat atau sering berkemih
Penurunan turgor kulit
Haus/mual/anokresia

Kriteria hasil

Individu akan :
1. Meningkatkan masukan cairan minimal 2000 ml/hari (kecuali bila ada kontraindikasi)
2. Menceritakan perlunya untuk meningkatkan masukan cairan selama stres atau panas
3. Mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal
4. Memperlihatkan tidak adanya tanda dan gejala dehidrasi

Intervensi

1. Kaji yang disukai dan yang tidak disukai; beri minuman kesukaan dalam batas diet
2. Rencanakan tujuan masukan cairan untuk setiap pergantian (mis; 1000 ml selama pagi, 800 ml sore, dan 200 ml malam hari)
3. Kaji pengertian individu tentang alasan-alasan untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metoda-metoda untuk mencapai tujuan masukan cairan.
4. Untuk anak-anak, tawarkan :
a. Bentuk-bentuk cairan yang menarik (es krim bertangkai, jus dingin, es berbentuk kerucut)
b. Wadah yang tidak biasa (cangkir berwarna, sedotan)
c. Sebuah permainan atau aktivitas (suruh anak minum jika tiba giliran anak)
5. Suruh individu mempertahankan laporan yang tertulis dari masukan cairan dan haluaran urine, jika perlu.
6. Pantau masukan; pastikan sedikitnya 1500 ml peroral setiap 24 jam.
7. Pantau haluaran; pastikan sedikitnya 1000-1500 ml setiap 24 jam.
8. Pantau berat jenis urine
9. Timbang berat badan setiap hari dengan jenis baju yang sama, kehilangan berat badan 2%-4% menunjukan dehidrasi ringan, 5%-9% dehidrasi sedang.
10. Ajarkan bahwa kopi, teh, dan jus buah anggur menyebabkan diuresis dan dapt menambah kehilangan cairan.
11. Pertimbangkan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan muntah, diare, demam, selang drein.
12. Pantau kadar elektrolit darah, nitrogen urea darah, urine dan serum osmolalitas, kreatinin, hematokrit, dan hemoglobin.
13. Untuk drainase luka :
a. Pertahankan catatan yang cermat tentang jumlah dan jenis drainase.
b. Timbang balutan, jika perlu, untuk memperkirakan kehilangan cairan.
c. Balut luka untuk meminimalkan kehilangan cairan.

Definisi

Keadaan dimana individu mengalami kegagalan kemampuan untuk melaksanakan atau menyelesaikan mandi/aktivitas kebersihan diri

Faktor yang berhubungan

Patofisiologis
Berhubungan dengan kurang koordinasi
Berhubungan dengan spastisitas
Berhubungan dengan kelemahan otot
Berhubungan dengan paralisis
Berhubungan dengan atrofi
Berhubungan dengan kontraktur otot
Berhubungan dengan status koma
Berhubungan dengan kelainan visual
Berhubungan dengan tidak berfungsinya atau kehilangan anggota gerak
Berhubungan dengan regresi pada tingkat perkembangan sebelumnya
Berhubungan dengan perilaku ritualistik yang berlebihan
Tindakan
Berhubungan dengan alat eksternal
Berhubungan dengan keletihan pasca operatif dan nyeri
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan defisit kognitif
Berhubungan dengan nyeri
Berhubungan dengan kurang motivasi
Berhubungan dengan keletihan
Berhubungan dengan kebingungan
Berhubungan dengan ansietas ketidakmampuan
Maturisional
Berhubungan dengan penurunan kemampuan visual dan motorik, kelemahan otot

Data

Kurangnya kemampuan untuk mandi sendiri (termasuk membasuh keseluruhan badan, menyisir rambut, menggosok gigi, melakukan perawatan kulit, dan kuku serta menggunakan rias wajah)
a. Tidak dapat atau tidak ada keinginan untuk membasuh tubuh atau bagian-bagian tubuh
b. Tidak dapat menggunakan sumber air
c. Ketidakmampuan merasakan kebutuhan terhadap tindakan kebersihan
Kurangnya kemampuan mengenakan pakaian sendiri (termasuk pakaian rutin atau pakaian khusus, bukan pakaian malam)
a. Kegagalan kemampuan untuk memakai atau melepaskan pakaian
b. Ketidakmampuan untuk mengancingkan pakaian
c. Ketidakmampuan untuk berdandan diri yang memuaskan

Kriteria hasil

Individu akan
1. Mengidentifikasi kesukaan akan aktivitas perawatan diri
2. Mendemostrasikan kebersihan yang optimal setelah bantuan dalam perawatan diberikan
3. Berpartisipasi secara fisik dan atau verbal dalam aktivitas perawatan diri
a. Melaksanakan aktivitas mandi pada tingkat yang optimal
b. Melaporkan rasa puas dengan pencapaian meskipun dalam keterbatasan
c. Menghubungkan perasaan kenyamanan dan kepuasan dengan kebersihan tubuh
d. Mendemonstrasikan kemampuan untuk menggunakan alat-alat bantu adaptif
e. Menggambarkan faktor-faktor penyebab dari kurangnya kemampuan untuk mandi

Intervensi

1. Dorong individu untuk menggunakan lensa atau alat bantu korektif yang ditentukan
2. Pertahankan kehangatan suhu kamar mandi; pastikan suhu air yang disukai individu
3. Berikan privasi selama mandi rutin
4. Berikan seluruh perlengkapan mandi dalam batas yang mudah dicapai
5. Berikan pengamanan dalam kamar mandi (mis; lantai tidak licin, batang pegangan, bel)
6. Jika individu mampu secara fisik, dorong menggunakan bak mandi atau pancuran, tergantung pada fasilitas rumah sakit dalam persiapan pulang ke rumah.
7. Berikan peralatan adaptif jika dibutuhkan
a. Kursi atau tempat duduk tidak ada sandaran sewaktu mandi
b. Pemegang spon yang panjang mencapai punggung atau ekstremitas bawah
c. Tempat pegangan pada dinding kamar mandi
d. Papan mandi untuk pindah ke kursi
e. Alas atau keset yang tidak licin
f. Sarung tangan pencuci dengan kantung untuk sabun
g. Sikat gigi yang sudah teradaptasi
h. Alat pencukur
i. Pegangan semprotan pancuran
8. Untuk individu kekurangan penglihatan
a. Tempatkan perlengkapan mandi dalam lokasi paling sesuai untuk individu
b. Pertahankan bel pemanggil dalam jarak yang mudah dijangkau
c. Berikan derajat privasi yang sama
d. Secara verbal beritahukan diri anda sebelum memasuki atau meninggalkan area pemandian
e. Observasi kemampuan individu untuk menempatkan seluruh peralatan mandi
f. Observasi kemampuan individu untuk melaksanakan perawatan mulut, menyisir rambut.
g. Berikan tempat untuk pakaian bersih yang mudah dijangkau.
9. Untuk individu dengan anggota tubuh hilang atau sakit
a. Mandikan pada pagi awal atau sebelum tidur pada malam hari.
b. Dorong individu untuk mengunakan cermin selama mandi untuk mengamati area kulit yang mengalami paralise
c. Dorong individu yang mengalami amputasi untuk mengamati anggota gerak yang tersisa untuk keutuhan kulit yang baik.
d. Berikan hanya beberapa pengawasan atau bantuan yang diperlukan untuk belajar kembali penggunaan ekstremitas atau adaptasi terhadap kecacatan
10. Untuk individu dengan kemunduran kognitif
a. Berikan waktu konsisten untuk mandi rutin sebagai bagian dari suatu program terstruktur untuk membantu menurunkan ansietas
b. Pertahankan instruksi-instruksi sederhana dan hindari pengalihan-pengalihan; orientasi tujuan adanya perlengkapan mandi.
c. Jika individu tidak dapat memandikan keseluruhan tubuh, biarkan individu memandikan suatu bagian tubuhnya sampai benar; berikan umpan balik positif terhadap keberhasilan
d. Aktivitas pengawasan dilakukan sampai individu dapat dengan aman melaksanakan tugas yang tidak dibantu
e. Dorong perhatian terhadap tugas, tetapi waspada terhadap kelelahan yang dapat meningkatkan ansietas
11. Pastikan bahwa fasilitas mandi di rumah tersedia dan bantu dalam menentukan jika ada berbagai kebutuhan untuk adaptasi.
12. rujuk kepada terapi okupasi atau pelayanan sosial untuk membantu dalam mendapatkan perlengkapan yang dibutuhkan.

Definisi :

Keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya.

Faktor yang berhubungan :

Bio-patofisiologis
(Kehamilan)
Berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Berhubungan dengan trauma pada perineum selama persalinan dan
kelahiran
Berhubungan dengan involusi uterus dan pembengkakan payudara
Berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot :
(Gangguan muskuloskeletal)
Fraktur
Kontraktur
Spasme
Artritis
Gangguan medula spinalis
(Gangguan viseral)
Jantung
Hati
Hepatik
Usus
Pulmoner
Kanker
Gangguan vaskuler
Vasospasme
Oklusi
Flebitis
Vasodilatasi (sakit kepala)
Berhubungan dengan inflamasi
Saraf
Tendon
Sendi
Otot
Berhubungan dengan keletihan, malaise dan atau pruritus
Penyakit menular (rubela, cacar air)
Hepatitis
Pankreatitis
Berhubungan dengan pengaruh dari kanker
Berhubungan dengan kram abdomen, diare, dan muntah-muntah
Berhubungan dengan inflamasi dan otot polos
Batu ginjal
Infeksi gastrointestinal
Tindakan
Berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot :
Operasi
Kecelakaan
Luka bakar
Diagnostik : Pungsi vena, skan invasif, biopsi
Berhubungan dengan mual-mual dan muntah-muntah
Kemoterapi
Anestesia
Situasional
Berhubungan dengan demam
Berhubungan dengan imobilisasi/posisi yang tidak tepat
Berhubungan dengan aktivitas yang berlebihan
Berhubungan dengan titik tekanan (bidai yang ketat, balutan elastik)
Berhubungan dengan respons alergi
Berhubungan dengan iritan kimia
Berhubungan dengan kebutuhan-kebutuhan akan kemandirian tidak terpenuhi
Maturisional
Bayi : kolik
Bayi dan masa anak-anak awal : tumbuh gigi
Masa kanak-kanak : cedera, bertumbuh kembang
Remaja : Sakit kepala, nyeri dada, dismenorea

Nyeri akut

Definisi :
Keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama 6 bulan atau kurang.

Faktor yang berhubungan :
Rujuk pada Perubahan kenyamanan

Data

Subjektif :
Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan.
Objektif :
Perilaku yang sangat hati-hati, perlindungan.
Memusatkan diri.
Mempersempit fokus (perubahan persepsi waktu, gangguan proses berpikir).
Perilaku distraksi (mengerang, menangis, mondar-mandir, mencari orang lagi, gelisah).
Raut wajah kesakitan (mata kuyu, terlihat lelah, meringis)
Perubahan tonus otot (tidak bergairah sampai kaku)
Respons-respons autonom (diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi), dilatasi pupil, perubahan frekwensi napas.

Kriteria hasil :

Individu akan
1. Memperlihatkan bahwa orang lain membenarkan nyeri itu ada.
2. Memperlihatkan pengurangan nyeri setelah melakukan tindakan penurunan rasa nyeri yang memuaskan.
Anak-anak akan, berdasarkan usia dan kemampuannya :
1. Mengidentifikasi sumber-sumber nyeri.
2. Mengidentifikasi aktivitas yang akan meningkatkan dan menurunkan nyeri.
3. Menggambarkan rasa nyaman dari orang-orang lain selama mengalami nyeri.

Intervensi :

1. Tingkatkan pengetahuan
a. Jelaskan sebab-sebab nyeri kepada individu, jika diketahui.
b. Menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung, jika diketahui.
c. Jelaskan pemeriksaan diagnostik dan prosedur secara detail dengan menghubungkan ketidaknyamanan dan sensasi yang akan dirasakan, dan perkiraan lamanya terjadi nyeri.
2. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi rasa takut.
3. Hubungkan penerimaan anda tentang respons individu terhadap nyeri.
a. Mengenali adanya rasa nyeri.
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian mengenai nyeri.
c. Memperlihatkan bahwa anda sedang mengkaji nyeri karena anda ingin mengerti lebih baik (bukan untuk menentukan apakah nyeri tersebut benar-benar ada).
4. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya.
5. Bicarakan alasan-alasan mengapa individu dapat mengalami peningkatan atau penurunan nyeri (mis; keletihan meningkatkan nyeri, distraksi menurunkan nyeri).
a. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi.
b. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang mengalami nyeri.
c. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan.
6. Berikan kesempatan kepada individu untuk istirahat selama siang dan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari.
7. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan metode lain untuk menurunkan nyeri.
8. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur.
9. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif
a. Relaksasi
- Intruksikan teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri.
- Tingkatkan relaksasi pijat punggung, masase, atau mandi air hangat.
- Ajarkan teknik relaksasi khusus (mis; bernapas perlahan, teratur, dan napas dalam-kepalkan tinju-menguap)
b. Stimulasi kutan
- Bicarakan dengan individu berbagai metoda stimulasi kulit dan efek-efeknya pada nyeri.
- Bicarakan setiap metoda berikut ini dan tindakan kewaspadaannya:
Botol air panas
Bantalan pemanas listrik
Mandi rendam air hangat
Kantung panas lembab
Hangatnya sinar matahari
Selimut dari plastik diatas area yang sakit untuk menahan panas tubuh (mis;lutut, siku)
- Bicarakan setiap metoda berikut dan tindakan kewaspadaannya:
Handuk dingin (diperas)
Rendaman air dingin
Kantung es
Kantung jeli dingin
Masase es
- Jelaskan manfaat terapeutik dari preparat mentol dan masase/pijat punggung.
10. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik.
11. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji efektifitasnya.
12. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis; ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri).
13. Berikan individu kesempatan untuk membicarakan ketakutan, marah, dan rasa frustrasinya di tempat tersendiri, pahami kesukaran situasi.
14. Berikan dorongan individu untuk membicarakan pengalaman nyerinya.
15. Untuk anak-anak :
a. Kaji pengalaman nyeri anak
- Tentukan konsep anak tentang penyebab nyeri, jika mungkin
- Mintalah anak untuk menunjukkan area nyeri.
- Untuk anak-anak dibawah 4-5 tahun gunakan skala Oucher lima wajah dari sangat senang (1) sampai menangis (5).
- Untuk anak-anak diatas 4 tahun, minta anak untuk membuat peringkat nyeri dengan menggunakan skala nyeri 0-5 (0=tidak nyeri dan 5=nyeri sekali)
- Tanyakan pada anak apa yang memperingan nyeri dan apa yang membuatnya lebih buruk.
- Kaji jika takut atau kesepian mempunyai andil terhadap nyeri.
b. Tingkatkan rasa nyaman dengan penjelasan yang jujur dan kesempatan untuk memilih :
- Katakan sebenarnya, jelaskan
Berapa besar hal itu akan menyebabkan nyeri.
Berapa lama hal itu akan berlangsung.
Apa yang dapat membantu menguranginya.
- Jangan mengancam (mis; ”jika kamu tetap tidak dapat menahan maka kamu tidak boleh pulang”).
- Jelaskan secara eksplisit dan tekanan pada anak bahwa nyeri bukan merupakan hukuman.
- Jelaskan pada orang tua bahwa anak dapat menangis lebih keras bila mereka ada, tetapi kehadiran mereka itu penting untuk meningkatkan kepercayaan.
- Jelaskan pada anak bahwa prosedur tersebut diperlukan agar dia menjadi lebih sehat, dan adalah penting untuk menahan sehingga dapat dilakukan dengan cepat.
- Bicarakan dengan orang tua pentingnya menceritakan yang sebenarnya; instruksikan pada orang tua untuk :
Mengatakan kepada anak kapan mereka pergi dan kapan mereka kembali.
Mengatakan pada anak bahwa mereka tidak dapat menghilangkan nyeri, tetapi bahwa mereka menemani (kecuali dalam keadaan bila orang tua tidak diijinkan untuk tinggal)
- Berikan kesempatan pada orang tua untuk berbagi perasaan mereka tentang nyeri yang dialami oleh anak dan ketidakberdayaan.
c. Persiapankan anak untuk yang menimbulkan nyeri.
- Diskusi prosedur dengan orang tua; pastikan apa yang telah mereka katakan pada anak.
- Jelaskan prosedur dengan kata-kata yang sesuai usia anak dan tingkat perkembangannya.
- Katakan ketidaknyamanan yang akan dirasakan (mis; apa yang akan anak rasakan, kecap, lihat, atau cium).
- Berikan dorongan anak untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan sebelum dan selama prosedur; minta anak menceritakan pada anda apa yang ia pikir akan terjadi dan mengapa.
- Bicaralah dengan anak (yang cukup besar-diatas 3,5 tahun) bahwa
Anda berharap anak akan dapat menahan bahwa perilaku tersebut membuat anda senang.
Tidak apa-apa untuk menangis atau meremas tangan anda jika terasa nyeri.
- Agar orang tua dapat hadir menyaksikan prosedur ( terutama untuk anak-anak 18 bulan sampai 5 tahun)
d. Jelaskan pada anak bahwa dia dapat dialihkan perhatiannya dari prosedur jika hal itu adalah keinginannya (penggunaan distraksi tanpa sepengetahuan anak tentang ketidaknyamanan yang akan terjadi adalah tidak dianjurkan karena anak akan belajar untuk tidak percaya)
- Ceritakan sebuah dongeng menggunakan boneka.
- Mintalah anak untuk memberikan nama atau menghitung objek-objek dalam sebuah gambar.
- Mintalah anak untuk melihat gambar dan menunjuk objek-objek tertentu (”Dimana anjing?”)
- Mintalah pada anak untuk bercerita kepada anda tentang binatang kesayangan.
- Mintalah pada anak untuk menghitung kedipan mata anda.
e. Berikan anak privasi selama prosedur yang menyakitkan; gunakan ruang tindakan daripada tempat tidur anak.
f. Bantulah anak mengatasi akibat nyeri :
- Katakan pada anak kapan prosedur menyakitkan berakhir.
- Gendong anak kecil untuk menunjukan prosedur telah berakhir.
- Berikan dorongan pada anak untuk membicarakan pengalaman nyeri (menggambar atau menunjukkannya dengan boneka)
- Berikan dorongan pada anak untuk melakukan prosedur yang menyakitkan dengan menggunakan peralatan yang sama pada boneka dengan pengawasan.
- Berikan pujian pada anak untuk ketahanan dan memperlihatkan bahwa nyeri telah ditangani dengan baik, tanpa memperhatikan perilaku anak (kecuali anak mengamuk kepada orang lain).
- Beri anak cindera mata tentang nyeri (plester, lencana atas keberhasilannya)

Nyeri kronis

Definisi :

Keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari 6 bulan.

Faktor yang berhubungan :

Rujuk pada Perubahan kenyamanan.

Data mayor :

Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan (mungkin satu-satunya pengkajian data yang ada)

Data minor :

Ketidaknyamanan.
Marah, frustrasi, depresi karena situasi.
Raut wajah kesakitan.
Anoreksia, penurunan berat badan.
Insomnia.
Gerakan yang sangat hati-hati.
Spasme otot.
Kemerahan, bengkak, panas.
Perubahan warna pada area yang terganggu.
Abnormalitas refleks.

Kriteria hasil :

Individu akan
1. Mengungkapkan bahwa orang lain mengesahkan bahwa nyeri itu ada.
2. Melakukan tindakan penurun nyeri noninvasif yang dipilih untuk menangani nyeri.
3. Mengungkapkan adanya kemajuan dan peningkatan aktivitas sehari-hari.

Intervensi :

1. Kaji pengalaman nyeri individu; tentukan intensitas nyeri pada saat terburuk dan terbaik.
2. Berikan informasi yang akurat untuk mengurangi ketakutan.
3. Ungkapkan penerimaan anda tentang respons terhadap nyeri
a. Mengakui adanya nyeri.
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada keprihatinan terhadap nyeri individual.
c. Perlihatkan bahwa anda mengkaji nyeri karena anda ingin lebih mengerti.
4. Kaji keluarga untuk mengetahui adanya kesalahan konsep tentang nyeri atau penanganannya.
5. Bicarakan alasan-alasan mengapa seorang individu mengalami peningkatan atau penurunan nyeri.
a. Berikan dorongan anggota keluarga untuk saling menceritakan rasa prihatinnya secara pribadi.
b. Kaji apakah keluarga menyangsikan nyeri dan bicarakan pengaruhnya pada individu yang mengalami nyeri.
c. Anjurkan keluarga untuk tetap memberikan perhatian walaupun nyeri tidak diperlihatkan.
6. Berikan individu kesempatan untuk istirahan selama siang dan dengan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari.
7. Bicarakan dengan individu dan keluarga penggunaan terapi distraksi, bersamaan dengan metode lain untuk menurunkan nyeri.
8. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut, bernapas dengan teratur.
9. Ajarkan penurunan nyeri noninvasif (rujuk ke intervensi nyeri akut)
10. Berikan individu pengurang rasa sakit yang optimal dengan analgesik.
11. Setelah pemberian pengurang rasa sakit, kembali 30 menit kemudian untuk mengkaji efektifitasnya.
12. Berikan informasi yang akurat untuk meluruskan kesalahan konsep pada keluarga (mis; ketagihan, ragu-ragu tentang nyeri).
13. Kaji pengaruh nyeri kronis pada kehidupan individu, melalui individu dan keluarga.
a. Kinerja (pekerjaan, tanggung jawab peran)
b. Interaksi sosial.
c. Finansial.
d. Kegiatan sehari-hari (tidur, makan, mobilitas, seksual)
e. Kognitif/suasana hati (konsentrasi, depresi)
f. Unit keluarga (respons-respons dari anggota keluarga)
14. Jelaskan hubungan antara nyeri kronis dan depresi.
15. Bicarakan dengan individu dan keluarga berbagai modalitas tindakan yang tersedia (terapi keluarga, terapi kelompok, modifikasi perilaku, hipnosis,akupuntur, program latihan).

Definisi

Suatu keadaan dimana individu yang tidak mengalami puasa atau yang berisiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik.

Faktor yang berhubungan

Patofisiologi
Berhubungan dengan peningkatan kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori yang mencukupi
Luka bakar
Infeksi
Ketergantungan bahan-bahan kimia
Kanker
Trauma
Berhubungan dengan disfagia
Cedera serebrovaskular
Sklerosis amiotrofik lateral
Serebral palsi
Parkinson’s
Kelainan neurovaskuler
Distrofi otot
Berhubungan dengan penurunan penyerapan nutrien
Penyakit Crohn’s
Fibrosis kistik
Intoleransi laktosa
Berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan
Pernurunan tingkat kesadaran
Berhubungan dengan muntah yang dirangsang sendiri, menolak untuk makan
Anoreksia nervosa
Berhubungan dengan keengganan untuk makan karena takut akan keracunan
Perilaku paranoid
Berhubungan dengan anoreksia, agitasi fisik berlebihan
Kelainan bipolar
Berhubungan dengan anoreksia dan diare
Infeksi protozoa
Berhubungan dengan muntah, anoreksia, kerusakan pencernaan
Pankreatitis
Berhubungan dengan anoreksia, kerusakan metabolisme lemak dan protein, dan kerusakan penyimpanan vitamin
Sirosis
Tindakan
Berhubungan dengan peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk penyembuhan luka
Pembedahan
Medikasi
Rekonstruksi bedah mulut
Kawat rahang
Terapi radiasi
Berhubungan dengan ketidakadekuatan absorpsi sebagai efek dari
Kolkisin
Piremetamin
Antasida
Neomisin
Asam para-Aminosalisilat
Berhubungan dengan penurunan masukan oral, ketidaknyamanan mulut, mual, muntah
Terapi radiasi
Kemoterapi
Tonsilektomi
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan penurunan keinginan untuk makan
Anoreksia
Depresi
Stres
Isolasi sosial
Mual dan muntah
alergi
Berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang nutrisi yang adekuat
Berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengunyah
Kerusakan gigi atau tidak punya gigi
Pemasangan gigi palsu tidak kuat
Maturisional
Berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan
Kurang stimulasi emosional/sensori
Kurang pengetahuan tentang pemberi asuhan
Berhubungan dengan malabsorpsi, batasan diet, dan anoreksi
Penyakit seliaka
Intoleransi laktosa
Fibrosis kistik
Berhubungan dengan kesulitan menghisap (bayi) dan disfagia
Serebral palsi
Bibir sumbing atau palatum
Berhubungan dengan ketidakadekuatan menelan, keletihan, dan dispnea
Penyakit jantung kongenital
Prematuritas

Data mayor

Melaporkan ketidakadekuatan masukan makanan kurang dari masukan makanan yang dianjurkan dengan atau tanpa penurunan berat badan
Kebutuhan-kebutuhan metabolik aktual atau risiko dalam masukan nutrisi yang berlebihan.

Data minor

Berat badan 10%-20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan
Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah kurang dari 60% standar pengukuran
Kelemahan otot dan nyeri tekan
Peka rangsang mental dan kekacauan mental
Penurunan albumun serum

Kriteria hasil

Individu akan :
1. Meningkatkan masukan oral
2. Menjelaskan faktor-faktor penyebab bila diketahui
3. Menjelaskan rasional dan prosedur untuk pengobatan

Intervensi

1. Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat. Konsulkan pada ahli gizi.
2. Timbang berat badan setiap hari, pantau hasil pemeriksaan laboratorium
3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.
4. Ajarkan individu untuk menggunakan penyedap rasa untuk membantu meningkatkan rasa dan aroma makanan (lemon, mint, cengkeh, kayu manis, rosemary)
5. Beri dorongan individu untuk makan dengan orang lain (makanan disajikan di ruang keluarga atau kelompok)
6. Rencanakan perawatan sehingga prosedur yang tidak menyenangkan atau menyakitkan tidak dilakukan sebelum makan.
7. Berikan kesenangan, suasana yang rileks (tidak terlihat pispot, jangan ramai)
8. Atur rencana perawatan untuk mengurangi atau menghilangkan bau yang menyebabkan ingin muntah atau prosedur yang dilakukan mendekati waktu makan.
9. Ajarkan atau bantu individu untuk istirahat sebelum makan.
10. Ajarkan individu untuk menghindari bau masakan-makan yang digoreng, kopi yang dimasak-jika mungkin.
11. Pertahankan kebersihan mulut sebelum dan sesudah mengunyah.
12. Tawarkan makan porsi kecil tapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada lambung (enam kali perhari dengan makanan kecil)
13. Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/kalori sangat tinggi yang disajikan pada individu saat ingin makan. (mis; jika kemoterapi dilakukan pagi hari, sajikan makan pada sore hari menjelang makan).
14. Instruksikan individu yang mengalami penurunan napsu makan untuk :
a. Makan makanan kering saat bangun tidur.
b. Makan makanan asin jika tidak ada pantangan.
c. Hindari makanan yang terlalu manis, menggemukkan, berminyak.
d. Cobalah minuman bening, yang hangat.
e. Minum sedikit-sedikit melalui sedotan.
f. Makan kapan saja bila dapat ditoleransi.
g. Makan dalam porsi kecil rendah lemak dan makan lebih sering.
15. Coba suplemen komersial yang tersedia dalam banyak bentuk (bubuk, pudding, cair)
16. Jika individu mengalami kelainan makan (Townsend, 1994)
a. Tetapkan tujuan-tujuan masukan bersama klien, dokter, dan ahli gizi.
b. Bicarakan tentang keuntungan-keuntungan dari kepatuhan dan konsekuensi dari ketidakpatuhan.
c. Jika masukan makanan yang harus ditolak, ingatkan dokter.
d. Duduk temani individu selama makan, batasi waktu makan sampai 30 menit.
e. Amati sedikitnya 1 jam sebelum. Temani klien ketika ke kamar mandi.
f. Timbang badan klien saat ia bangun dan setelah berkemih pertama.
g. Berikan dorongan untuk perbaikan, tetapi jangan fokuskan pembicaraan pada makanan atau cara makan.
h. Sejalan makin membaiknya individu, gali isu-isu tentang citra diri, timbang kembali, dan awasi.
17. Untuk individu yang hiperaktif
a. Berikan makanan dan minuman yang tinggi protein, tinggi kalori.
b. Tawarkan lebih sering makanan kecil. Hindari makanan yang tidak mengandung kalori (mis; soda)
c. Berjalan-jalan bersama individu saat diberikan makanan kecil.

Definisi

Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami penambahan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang melebihi kebutuhan metabolik.

Faktor yang berhubungan

Patofisiologi
Berhubungan dengan perubahan pola kepuasan
Obat-obatan (Kortikosteroid, antihistamin)
Radiasi (penurunan indera pengecapan dan penciuman)
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan risiko kenaikan berat badan lebih dari 25-39 pon saat hamil
Berhubungan dengan kurangnya pengetahuan nutrisi dasar
Maturisional
(Orang dewasa/lansia)
Berhubungan dengan penurunan pola aktivitas dan penurunan kebutuhan metabolik.

Data mayor
Kelebihan berat badan (10% lebih tinggi dari standar tubuh ideal)
Obesitas (20% lebih tinggi dari standar tubuh ideal)
Lipatan kulit trisep lebih besar dari 15 mm pada pria, dan 25 mm pada wanita

Data minor

Melaporkan adanya pola makan yang tidak diinginkan
Masukan melebihi kebutuhan metabolik
Pola aktivitas monoton

Kriteria hasil

Individu akan
1. Mengalami peningkatan penggunaan aktivitas dengan penurunan berat badan.
2. Menjelaskan hubungan antara aktivitas dengan berat badan.
3. Mengidentifikasi pola makan yang menunjang penambahan berat badan
4. Penurunan berat badan

Intervensi

1. Tingkatkan kesadaran individu tentang tipe/jumlah makanan yang dikonsumsi
a. Instruksikan individu untuk menyimpan buku harian diet selama satu minggu.
- Apa, kapan, dimana, dan mengapa dimakan?
- Apakah melakukan hal lain (mis; menonton TV, persiapan makan malam)
- Emosi tepat sebelum makan
- Keberadaan orang lain
b. Tinjau ulang buku harian diet dengan individu untuk menunjukkan pola (mis; waktu, tempat, orang-orang, emosi, makanan)
c. Tinjau ulang item-item makanan yang tinggi dan rendah kalori.
2. Bantu individu untuk menetapkan tujuan yang realistis (mis; dengan menurunkan masukan oral 500 kalori akan mengakibatkan penurunan berat badan 1-2 pon setiap minggu)
3. Ajarkan teknik-teknik modifikasi perilaku
a. Makan hanya pada tempat khusus di rumah (mis;meja makan)
b. Jangan makan saat melakukan aktivitas lain seperti membaca atau menonton TV, makan hanya apabila duduk.
c. Minum 240 cc air sebelum makan.
d. Gunakan piring kecil, sehingga porsi kelihatan lebih banyak.
e. Siapkan porsi kecil, hanya cukup untuk makan dan kelebihan sisa disingkirkan.
f. Jangan pernah makan dari piring orang lain.
g. Makan pelan-pelan dan kunyah dengan seksama.
h. Letakkan peralatan makan dan tunggu 15 detik antara gigitan.
i. Makan kudapan rendah kalori yang perlu dikunyah untuk kepuasan kebutuhan oral (wortel, seledri, apel)
j. Kurangi cairan berkalori; minum diet soda atau air.
4. Rencanakan program berjalan harian dan secara bertahap tingkatkan kecepatan dan jarak berjalan.
a. Mulai dengan 500 m sampai 1 km/hari; tambahkan 100m/minggu.
b. Tingkatkan dengan perlahan
c. Hindari menahan atau mendorong terlalu keras dan menjadi terlalu letih.
d. Hentikan segera jika tanda berikut ini terjadi:
- Rasa sesak atau nyeri dada.
- Sangat sukar bernapas.
- Sakit terasa melayang.
- Pening.
- Kehilangan kontrol otot.
- Mual.
e. Tetapkan waktu teratur dalam sehari untuk latihan, dengan tujuan 3-5 kali seminggu dengan durasi 15-45 menit dan dengan frekuensi jantung 80% dari tes stress atau penghitungan kasar (170x/menit untuk usia 20-29 tahun; 160x/menit untuk usia 30-39 tahun; 150x/menit untuk usia 40-49 tahun; 140x/menit untuk usia 50-59 tahun).

Definisi :

Keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh agen patogenik dan oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa, atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal, sumber-sumber eksogen dan endogen.

Faktor yang berhubungan

Patofisiologi
Berhubungan dengan melemahnya daya tahan tubuh penjamu
Penyakit kronis
Kanker
Gagal ginjal
Artritis
Gangguan hematologi
Diabetes mellitus
Gangguan hepatik
Gangguan pernapasan
Penyakit kolagen
Gangguan yang diturunkan
Alkoholisme
Imunosupresi
Imunodefisiensi
Perubahan atau insufisiensi leukosit
Diskrasia darah
Perubahan sistem integumen
Penyakit periodontal
Berhubungan dengan melemahnya sirkulasi
Limfaedema
Obesitas
Penyakit vaskuler perifer
Tindakan
Berhubungan dengan tempat masuknya organisme
Pembedahan
Dialisis
Nutrisi parenteral total
Adanya saluran invasif
Intubasi
Pemberian makan enteral
Berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu
Terapi radiasi
Transplan organ
Terapi obat-obatan (mis; kemoterapi, imunosupresan)
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu
Immobilisasi berkepanjangan
Masa tinggal di rumah sakit meningkat
Malnutrisi
Stres
Merokok
Riwayat infeksi
Berhubungan dengan masuknya organisme
Trauma
Periode postpartum
Gigitan (hewan, manusia, serangga)
Cedera termal
Lingkungan hangat, lembab, gelap (lipatan kulit, bidai)
Berhubungan dengan kontak agen-agen menular (nosokomial atau yang didapat dari komunitas)
Maturisional
(Bayi baru lahir)
Berhubungan dengan peningkatan kerentanan bayi
Kurangnya antibodi maternal
Kurangnya flora normal
Luka terbuka (umbilikus, sirkumsisi)
(Bayi/anak)
Berhubungan dengan kerentanan
Kurang imunisasi
(Lansia)
Berhubungan dengan kerentanan lansia
Kondisi yang melemah
Penurunan respons imun
Penyakit kronis multiple

Kriteria hasil

Individu akan :
1. Memperlihat teknik cuci tangan yang sangat cermat.
2. Bebas dari proses infeksi nosokomial selama perawatan di rumah sakit
3. Memperlihatkan kemampuan tentang faktor-faktor risiko yang berkaitan dengan infeksi dan melakukan tindakan pencegahan yang tepat untuk mencegah infeksi

Intervensi

1. Identifikasi individu yang berisiko terhadap infeksi nosokomial
a. Kaji terhadap prediktor
- Infeksi (prabedah)
- Operasi abdomen atau thoraks
- Operasi lebih dari 2 jam
- Prosedur genitouranius
- Instrumentasi (ventilator, pengisap, kateter, nebulizer, trakeostomi, alat pemantau invasif)
- Aestesia
b. Kaji terhadap faktor-faktor yang mengacaukan
- Usia lebih muda dari 1 tahun, atau lebih tua dari 65 tahun
- Obesitas
- Kondisi-kondisi penyakit yang mendasari (PPOK, DM, penyakit kardiovaskuler)
- Penyalahgunaan obat terlarang
- Status nutrisi
- Perokok
2. Kurangi organisme-organisme yang masuk ke dalam tubuh
a. Cuci tangan dengan cermat
b. Teknik antiseptik
c. Tindakan isolasi
d. Diagnostik yang perlu atau prosedur terapeutik
e. Pengurangan mikroorganisme yang dapat ditularkan melalui udara
3. Lindungi individu yang defisit imun dari infeksi
a. Instruksikan individu untuk meminta kepada seluruh pengunjung dan personil untuk mencuci tangan sebelum mendekati individu.
b. Batasi pengunjung bila memungkinkan
c. Batasi alat-alat invasif (IV, spesimen laboratorium) untuk yang benar-benar perlu saja.
d. Ajarkan individu dan anggota keluarga tanda dan gejala infeksi
4. Kurangi kerentanan individu terhadap infeksi
a. Dorong dan pertahankan masukan kalori dan protein dalam diet (lihat Perubahan nutrisi).
b. Pantau penggunaan atau penggunaan berlebihan terapi antimikroba.
c. Berikan terapi antimikroba yang telah diresepkan dalam 15 menit dari waktu yang dijadwalkan
d. Minimalkan lamanya tinggal di rumah sakit
5. Amati terhadap manifestasi klinik infeksi (mis; demam, urine keruh, drainase purulen)
6. Instruksikan individu dan keluarga mengenal penyebab, risiko-risiko dan kekuatan penularan infeksi.
7. Laporkan penyakit-penyakit menular.

Definisi :

Keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami disfungsi eliminasi urine

Faktor yang berhubungan

Patofisiologi
Berhubungan dengan inkompeten outlet kandung kemih
Anomali saluran kemih kongenital
Berhubungan dengan penurunan kapasitas kandung kemih atau iritasi kandung kemih
Infeksi
Trauma
Uretritis
Glikosuri
Karsinoma
Berhubungan dengan penurunan isyarat kandung kemih atau kerusakan kemampuan untuk mengenali isyarat kandung kemih
Infeksi/trauma/cedera medulla spinalis
Infeksi/trauma/cedera otak
Cedera serebrovaskular
Penyakit demielinisasi
Multiple sklerosis
Neuropati alkohol
Parkinsonisme
Tindakan yang berhubungan
Berhubungan dengan efek pembedahan pada sfingter kandung kemih
Pasca Prostatektomi
Diseksi pelvik ekstensif
Berhubungan dengan instrumentasi diagnostik
Berhubungan dengan penurunan tonus kandung kemih
Anastesi umum atau spinal
Terapi obat
Antihistamin
Epinefrin
Antikolinergik
Sedatif
Tranqulizer
Relaksan otot
Kateter pasca indwelling
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan kelemahan otot dasar panggul
Obesitas
Penuaan
Penurunan berat badan yang baru dialami
Kelahiran anak
Berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan kebutuhan
Berhubungan dengan obstruksi outlet kandung kemih
Impaksi fekal/konstipasi kronis
Berhubungan dengan penurunan tonus otot kandung kemih
Depresi
Supresi intensional (dekondisi yang disebabkan diri sendiri)
Kekacauan mental
Dellirium
Berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengakses kamar mandi pada saat yang diperlukan
Kerusakan mobilitas
Penggunaan kafein/alkohol
Maturisional
(Anak-anak)
Berhubungan dengan kapasitas kandung kemih yang kecil
Berhubungan dengan kurang motivasi

Data mayor

Melaporkan atau mengalami masalah eliminasi urine, seperti
Dorongan berkemih
Sering berkemih
Keragu-raguan
Nokturia
Enuresis
Menetes
Distensi kandung kemih
Inkontinens
Volume urine residu yang banyak

Kriteria hasil

Individu akan
1. Menjadi kontinen (terutama selama siang hari, malam, 24 jam)
2. Mampu mengidentifikasi penyebab inkontinens dan rasional untuk pengobatan

Intervensi

1. Pertahankan hidrasi optimal
a. Tingkatkan hidrasi 2000-3000 ml/hari, kecuali ada kontraindikasi.
b. Bagi jarak cairan setiap 2 jam
c. Kurangi masukan cairan setelah jam 19.00
d. Kurangi masukan kopi, teh, cola pekat, alkohol, dan jus grapefruit
e. Hindari jumlah masukan jus tomat dan jus jeruk yang besar karena cairan tersebut cenderung membuat urine menjadi basa
2. Pertahankan nutrisi yang adekuat untuk menjamin eliminasi usus sedikitnya sekali setiap 3 hari
3. Tingkatkan berkemih
a. Pastikan privasi dan rasa nyaman.
b. Gunakan fasilitas toilet, jika mungkin, daripada bedpan
c. Berikan klien pria kesempatan berdiri.
d. Bantu individu dengan bedpan untuk memfleksikan lututnya.
e. Ajarkan evaluasi postural (membungkuk ke depan saat duduk diatas toilet)
4. Tingkatkan integritas personal dan berikan motivasi untuk meningkatkan kontrol kandung kemih.
5. Tunjukkan pada individu bahwa inkontinens dapat disembuhkan atau sedikitnya dikontrol untuk mempertahankan martabat.
6. Harapkan pada individu untuk menjadi kontinen (mis; sarankan menggunakan pakaian ketat, jangan sarankan menggunakan bedpan)
7. Tingkatkan integritas kulit
a. Identifikasi individu yang berisiko mengalami ulkus akibat tekanan.
b. Cuci area, bilas, dan keringkan dengan baik setelah episiode inkontinens.
c. Gunakan salep pelindung, jika diperlukan.
8. Kaji pola berkemih
a. Waktu dan jumlah masukan cairan
b. Tipe cairan
c. Jumlah inkontinen
d. Jumlah berkemih, apakan volunter atau involunter
e. Adanya sensasi keinginan untuk berkemih
f. Jumlah retensi
g. Jumlah residual
h. Jumlah urine yang dikeluarkan
i. Identifikasi aktivitas tertentu yang mengawali berkemih (mis;gelisah, berteriak, latihan)
9. Jadwalkan masukan cairan dan waktu berkemih.
10. Jadwalkan program keteterisasi intermitten
a. Jelaskan alasan untuk program kateterisasi
b. Jelaskan hubungan masukan cairan dan frekwensi kateterisasi
c. Jelaskan pentingnya pengosongan kandung kemih pada waktu yang telah dijadwalkan.
11. Ajarkan pencegahan infeksi saluran kemih (ISK)
a. Beri dorongan pengosongan kandung kemih secara teratur.
b. Pastikan masukan cairan yang adekuat.
c. Jaga keasaman urine, hindari jus jeruk nipis, cola pekat, kopi.
12. Ajarkan individu untuk memantau tanda-tanda dan gejala-gejala ISK
a. Peningkatan mukus dan sedimen
b. Darah dalam urine
c. Perubahan dalam warna
d. Peningkatan suhu, menggigil, gemeteran
e. Perubahan sifat urine
f. Nyeri supra pubik
g. Nyeri berkemih
h. Dorongan berkemih
i. Nyeripunggung bawah dan atau nyeri panggul

Definisi

Keadaan dimana individu mengalami atau berisiko mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan pernapasan pada tingkat seluler perifer suatu penurunan dalam suplai darah kapiler.

Faktor yang berhubungan

Patofisiologis
Berhubungan dengan perlemahan aliran darah
(Gangguan vaskuler)
Arteriosklerosis
Hipertensi
Aneurisma
Trombosis arteri
Trombosis vena dalam
Penyakit vaskuler kolagen
Artritis reumatoid
Diabetes mellitus
Diskariasis darah (gangguan trombosit)
Gagal ginjal
Kanker/tumor
Varises
Penyakit burger’s
Krisis sel sabit
Sirosis alkoholisme
Tindakan
Berhubungan dengan imobilisasi
Berhubungan dengan adanya aliran invasif
Berhubungan dengan tekanan pada tempat/konstriksi (balutan, stocking)
Berhubungan dengan trauma pembuluh darah
Situasional (Personal, lingkungan)
Berhubungan dengan tekanan dari uterus yang membesar pada sirkulasi perifer
Berhubungan dengan tekanan dari abdomen yang membesar pada pelvik dan sirkulasi perifer
Berhubungan dengan pengumpulan venosa yang tergantung
Berhubungan dengan hipotermia
Berhubungan dengan efek vasokonstriksi dari tembakau
Berhubungan dengan penurunan volume yang bersirkulasi : dehidrasi

Data mayor

Penurunan atau tidak adanya denyut nadi
Perubahan warna kulit
Pucat (arteri)
Sianosis (Vena)
Hiperemi reaktif (arteri)
Perubahan suhu kulit
Lebih dingin (arteri)
Lebih hangat (vena)

Kriteria hasil

Individu akan :
1. Mengidentifikasi faktor-faktro yang meningkatkan sirkulasi perifer
2. Mengidentifikasi perubahan gaya hidup yang perlu
3. Mengidentifikasi cara medis, diet, pengobatan, aktivitas yang meningkatkan vasodilatasi
4. Melaporkan penurunan dalam nyeri
5. Menggambarkan kapan saat menghubungi dokter/tenaga kesehatan

Intervensi

1. Ajarkan individu untuk
a. Mempertahankan ekstremitas dalam posisi tergantung
b. Mempertahankan ekstremitas yang hangat (jangan mengunakan bantalan pemanas atau botolair panas, karena individu dengan penyakit vaskuler perifer dapat mengalami gangguan sensasi dan tidak akan dapat menentukan jika suhu panas merusak jaringan, penggunaan pemanas eksternal juga dapat meningkatkan kebutuhan metabolis dari jaringan melewati batas kapasitasnya.
c. Kurangi risiko trauma
- Ubah posisi sedikitnya setiap jam
- Hindari menyilangkan kaki
- Kurangi penekanan eksternal (mis; sepatu sempit)
- Hindari pelundung tumut dari kulit
- Dorong latihan rentang gerak
2. Rencanakan suatu program berjalan setiap hari
a. Instruksikan individu dalam alasan untuk program
b. Ajarkan individu untuk menghindari kelelahan
c. Instruksikan untuk menghindari peningkatan dalam latihan sampai dikaji oleh dokter terhadap masalah jantung
d. Pastikan kembali individu yang berjalan tidak melukai pembuluh darah atau otot.
3. Ajarkan faktor yang meningkatkan aliran darah vena
a. Tinggikan ekstremitas diatas jantung, kecuali ada kontraindikasi mis; penyakit jantung, gangguan pernapasan.
b. Hindari berdiri atau duduk dengan tungkai bawah tergantung untuk jangka waktu lama.
c. Pertimbangkan penggunaan balutan atau stocking elastis dibawah lutut untuk mencegah statis vena.
d. Kurangi atau lepaskan kompresi vena eksternal yang mengganggu aliran vena.
- Hindari bantal di belakang lutut atau penyangga lutut tempat tidur.
- Hindari penyilangan tungkai bawah
- Ubah posisi, gerakkan ekstremitas atau menggoyangkan jari tangan kaki setiap jam
- Hindari penggunaan ikat kaos kaki dan stocking tipis diatas lutut.
4. Ukur lingkaran dasar dari betis dan paha jika individu berisiko trombosis vena dalam atau jika hal ini dicurigai
5. Ajarkan individu untuk
a. Hindari perjalanan panjang menggunakan mobil atau pesawat, bila tidak bisa dihindari bangun dan berjalan sedikitnya setiap jam.
b. Pertahankan kekeringan kulit terlumasi (kulit pecah menghilangkan hambatan fisik terhadap infeksi)
c. Gunakan pakaian hangat selama cuaca dingin
d. Gunakan kaos kaki katun atau wol
e. Hindari dehidrasi dalam cuaca panas
f. Berikan perhatian khusus terhadap kaki dan jari-jari kaki.
- Cuci kaki dan keringkan secara seksama setiap hari
- Tidak merandam kedua kaki
- Hindari sabun keras atau kimia termasuk iodine pada kaki
- Pertahankan kuku dalam keadaan terpotong dan halus
g. Amati kaki dan kedua tungkai bawah terhadap cedera dan penekanan
h. Gunakan kaus kaki bersih
i. Gunakan sepatu yang menopang, cocok, dan nyaman
j. Amati sepatu bagian dalam setiap hari terhadap garis kasar.
6. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor risiko
a. Diet :
- Hindari makanan tinggi kolesterol
- Modifikasi masukan natrium untuk mengontrol hipertensi
- Rujuk ke ahli gizi
b. Teknik relaksasi untuk mengurangi efek strs
c. Berhenti merokok
d. Program latihan